127
parece ser a terapêutica intravítrea com anti-VEGF em associação
com laserterapia. Nos casos de edema persistente ou resistente às
terapêuticas anteriores, a associação de corticóides intravítreos (ou
subtenonianos) em terapêuticas triplas, é também prática comum.
Finalmente, nos casos de edema em que há claramente um com-
ponente tracional, deve ser ponderada a vitrectomia.
26
(
ver questão
nº 21)
2.
Terapêutica combinada no tratamento da
neovascularização
Na fisiopatologia da neovascularização, à semelhança do EMD,
estão implicados a isquémia, mediadores angiogénicos (VEGF) e
inflamatórios, assim como fenómenos de proliferação fibrovascular.
27
A terapêutica combinando
laser e agentes farmacológicos
,
revelou-se vantajosa não só no tratamento do edema macular mas
também na progressão da retinopatia diabética para formas neovas-
culares mais graves. Assim, no estudo DRCR.net, olhos tratados com
ranibizumab em associação com laser
e também o grupo tratado
com
triamcinolona e laser imediato
,
mostraram menor propensão
para sofrerem hemovítreo, revelando de igual forma menor neces-
sidade de retratamentos com laser, para conseguir a regressão da
neovascularização.
20
A progressão da retinopatia diabética proliferativa, pode condu-
zir à perda de transparência dos meios, bem como a descolamentos
de retina tracionais ou mistos envolvendo a mácula. Nestes casos, a
indicação cirúrgica havia já sido estabelecida no Diabetic Retino-
pathy Vitrectomy study (DRVS).
29
Também nestas situações se pode
considerar combinar o uso de antiangiogénicos e cirurgia. A este
respeito, os agentes inibidores do VEGF mostraram ser eficazes na
redução da neovascularização e na diminuição do risco de hemorra-
gia intraoperatória, melhorando as condições de visualização e dis-
secção do tecido fibrovascular.
30
Embora o uso de antiangiogénicos
combinados com cirurgia também possa apresentar controvérsia,
quer pelo risco de induzir ou agravar fenómenos de tracção vítreo-
retiniana quer por incrementar a isquémia, a verdade é que a sua
utilização, cerca de 4-7 dias antes da intervenção cirúrgica, é prática
comum entre muitos cirurgiões de retina e vítreo. (Ver questões nº
21
e 23)